La paziente, di anni 50 si presenta alla nostra osservazione per la riabilitazione dell'arcata mascellare sinistra, possibilmente mediante protesi fissa.
FASE DIAGNOSTICA
La paziente presenta un moncone non più congruo del canino superiore sinistro, ex pilastro di ponte, rimosso per la perdita dei pilastri posteriori (Figg.1,2)
Dalla TC/Cone beam si evince la marcata atrofia della cresta edentula, sia in senso orizzontale che in senso verticale (Fig.3)
Di fronte alla complessa gestione dell'atrofia orizzontale, che avrebbe previsto un innesto ad onlay con prelievo extraorale (e quindi con ricovero ospedaliero, narcosi e prolungato tempo di restituito ad integrum).
Si opta quindi per estrarre il moncone del canino, eseguire la socket-preservation, e attendere la rigenerazione alveolare e gestire la riabilitazione occupandoci solamente dell'atrofia verticale, programmando un intervento di split crest combinato a minirialzo di seno mascellare ed eventualmente Guided Bone Regeneration (GBR) mediante osso xenologo e membrana.
1°FASE CHIRURGICA
split crest, minirialzo di seno,inserimento impianti e GBR
Dopo circa 4 mesi dall'estrazione del canino, viene programmato l'intervento per inserire due impianti in posizione 2.3 e in 2.5 per ottenere due pilastri per un ponte di tre elementi implantosupportato.
La cresta si presenta di spessore ridotto (atrofia verticale) come da Figg.4 e 5.
Viene incisa la cresta mediante lama 15c (Fig.6) e successivamente scollato il periostio per scheletrizzare la cresta, mantenendolo aderente all'osso più apicalmente per consentire la frattura indotta dallo split crest "a legno verde" (Fig.7).
Mediante l'inserto seghettato dell'unità piezosurgery viene condotta un'incisione in cresta per poterla "splittare" (Fig.8). L'ausilio della piezochirurgia permette di operare in tutta sicurezza e precisione, minimizzando la perdita di tessuto intercorticale altrimenti verificabile mediante utilizzo di tradizionali strumenti rotanti.
L'incisione piezochirurgica viene condotta per una profondità di almeno 5-6 mm.
Si inserisce quindi un divaricatore mediante micromotore chirurgico a torque controllato a 20 N, inferiore alla soglia di frattura dell'osso e lo si lascia agire per permettere alle fibre elastiche dell'osso di distendersi e quindi alla cresta di allargarsi (Fig.9).
Lo split crest viene ulteriormente incrementato aiutandoci con un osteotomo dello stesso diametro dell'impianto previsto (Fig.10), anche per eseguire contestualmente un mini-rialzo di seno mascellare secondo Summers modificato.
Si può notare al termine della fase di espansione della cresta quanto spazio utile si sia creato per permettere l'inserimento dell'impianto in sede 2.5. (Fig.11)
Viene quindi inserito l'impianto (Lunghezza 10 diametro 4) con l'ausilio del cricchetto dedicato. (Fig. 12-13).
Quindi si procede all'inserimento dell'impianto in sede 2.3.
Viene eseguito l'invito mediante inserto clindrico montato sull'unità piezosurgery.
Il vantaggio rispetto ad una fresa pilota è quello di poter procedere con estrema delicatezza, centrando il foro d'invito senza rischiare di bucare una delle due corticali e quindi compromettere il corretto posizionamento dell'impianto (Figg. 14-15-16).
Gli impianti ora sono inseriti nelle posizioni previste (Fig.17).
Per poter procedere alla GBR occorre passivare adeguatamente il lembo chirurgico mediante incisioni periostee. Si noti in Fig.18 come, una volta passivato il lembo, possa essere allungato per poter ricoprire il successivo innesto senza tensioni che rischierebbero di far saltare le suture e così compromettere il buon esito della rigenerazione.
Siccome nella porzione più mesiale la cresta vestibolare ottenuta dallo split era estremamente sottile, abbiamo optato per rimuoverla e supplire mediante innesto di osso xenologo poi ricoperto mediante membrana in PGA (Vycryl), in doppio strato, a cavallo dell'innesto (Figg. 19-20).
Il lembo viene quindi suturato al palato mediante sutura in Vycril 4-0 mediante punti a materassaio orizzontale.
Nella Fig.22 si può notare come si presenta la cresta dopo circa quattro mesi dall'intervento, completamente sigillante l'innesto, prima di procedere alla seconda fase chirurgica, prevista ai sei mesi.
2°FASE CHIRURGICA
management dei tessuti molli
Passati sei mesi dall'inserimento degli impianti (periodo in cui il materiale da innesto ha guidato la neorigenerazione dell'osso periimplantare), per poter creare un'adeguata banda di gengiva cheratinizzata vestibolare ai profili di emergenza dei monconi protesici, programmiamo un intervento di chirurgia plastica.
Come si vede in Fig. 23, viene incisa una linea sul palato, dove c'è abbondanza di tessuto cheratinizzato, e lo si scolla delicatamente a mezzo spessore, mantenendo quindi in sede il periostio, per ribaltare così il lembo vestibolarmente.
Il periostio viene resecato in corrispondenza degli impianti per permettere la sostituzione delle viti primarie di chiusura con viti secondarie di guarigione transmucosa (Figg. 24-25).
Il lembo cheratinizzato viene quindi suturato con filo Vycril 5-0 mediante punti a materassaio verticale.
FASE PROTESICA
Ottenuta la guarigione della seconda fase chirurgica, si procede con la presa d'impronta.
Vengono quindi modellati i monconi e avvitati agli impianti.
Infine viene cementato il ponte in lega preziosa e ceramica.
Si noti il guadagno in spessore della cresta (Figg.27-28 in confronto alle Figg. 4-5), nonchè l'abbondante guadagno di gengiva cheratinizzata.
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