Split crest mediante piezochirurgia combinato a mini-rialzo transcrestale e GBR per inserimento impianti in cresta mascellare atrofica

La paziente, di anni 50 si presenta alla nostra osservazione per la riabilitazione dell'arcata mascellare sinistra, possibilmente mediante protesi fissa.

FASE DIAGNOSTICA

La paziente presenta un moncone non più congruo del canino superiore sinistro, ex pilastro di ponte, rimosso per la perdita dei pilastri posteriori (Figg.1,2)

Dalla TC/Cone beam si evince la marcata atrofia della cresta edentula, sia in senso orizzontale che in senso verticale (Fig.3)

Di fronte alla complessa gestione dell'atrofia orizzontale, che avrebbe previsto un innesto ad onlay con prelievo extraorale (e quindi con ricovero ospedaliero, narcosi e prolungato tempo di restituito ad integrum).

Si opta quindi per estrarre il moncone del canino, eseguire la socket-preservation, e attendere la rigenerazione alveolare e gestire la riabilitazione occupandoci solamente dell'atrofia verticale, programmando un intervento di split crest  combinato a minirialzo di seno mascellare ed eventualmente Guided Bone Regeneration (GBR) mediante osso xenologo e membrana.

1°FASE CHIRURGICA

split crest, minirialzo di seno,inserimento impianti e GBR

Dopo circa 4 mesi dall'estrazione del canino, viene programmato l'intervento per inserire due impianti in posizione 2.3 e in 2.5 per ottenere due pilastri per un ponte di tre elementi implantosupportato.

La cresta si presenta di spessore ridotto (atrofia verticale) come da Figg.4 e 5.

Viene incisa la cresta mediante lama 15c (Fig.6) e successivamente scollato il periostio per scheletrizzare la cresta, mantenendolo aderente all'osso più apicalmente per consentire la frattura indotta dallo split crest "a legno verde" (Fig.7).

Mediante l'inserto seghettato dell'unità piezosurgery viene condotta un'incisione in cresta per poterla "splittare" (Fig.8). L'ausilio della piezochirurgia permette di operare in tutta sicurezza e precisione, minimizzando la perdita di tessuto intercorticale altrimenti verificabile mediante utilizzo di tradizionali strumenti rotanti.

L'incisione piezochirurgica viene condotta per una profondità di almeno 5-6 mm.

Si inserisce quindi un divaricatore mediante micromotore chirurgico a torque controllato a 20 N, inferiore alla soglia di frattura dell'osso e lo si lascia agire per permettere alle fibre elastiche dell'osso di distendersi e quindi alla cresta di allargarsi (Fig.9).

Lo split crest viene ulteriormente incrementato aiutandoci con un osteotomo dello stesso diametro dell'impianto previsto (Fig.10), anche per eseguire contestualmente un mini-rialzo di seno mascellare secondo Summers modificato.

Si può notare al termine della fase di espansione della cresta quanto spazio utile si sia creato per permettere l'inserimento dell'impianto in sede 2.5. (Fig.11)

Viene quindi inserito l'impianto (Lunghezza 10 diametro 4) con l'ausilio del cricchetto dedicato. (Fig. 12-13).

Quindi si procede all'inserimento dell'impianto in sede 2.3.

Viene eseguito l'invito mediante inserto clindrico montato sull'unità piezosurgery.

Il vantaggio rispetto ad una fresa pilota è quello di poter procedere con estrema delicatezza, centrando il foro d'invito senza rischiare di bucare una delle due corticali e quindi compromettere il corretto posizionamento dell'impianto (Figg. 14-15-16).

Gli impianti ora sono inseriti nelle posizioni previste (Fig.17).

Per poter procedere alla GBR occorre passivare adeguatamente il lembo chirurgico mediante incisioni periostee. Si noti in Fig.18 come, una volta passivato il lembo, possa essere allungato per poter ricoprire il successivo innesto senza tensioni che rischierebbero di far saltare le suture e così compromettere il buon esito della rigenerazione.

Siccome nella porzione più mesiale la cresta vestibolare ottenuta dallo split era estremamente sottile, abbiamo optato per rimuoverla e supplire mediante innesto di osso xenologo poi ricoperto mediante membrana in PGA (Vycryl), in doppio strato, a cavallo dell'innesto (Figg. 19-20).

Il lembo viene quindi suturato al palato mediante sutura in Vycril 4-0 mediante punti a materassaio orizzontale.

Nella Fig.22 si può notare come si presenta la cresta dopo circa quattro mesi dall'intervento, completamente sigillante l'innesto, prima di procedere alla seconda fase chirurgica, prevista ai sei mesi.

2°FASE CHIRURGICA

management dei tessuti molli

Passati sei mesi dall'inserimento degli impianti (periodo in cui il materiale da innesto ha guidato la neorigenerazione dell'osso periimplantare), per poter creare un'adeguata banda di gengiva cheratinizzata vestibolare ai profili di emergenza dei monconi protesici, programmiamo un intervento di chirurgia plastica.

Come si vede in Fig. 23, viene incisa una linea sul palato, dove c'è abbondanza di tessuto cheratinizzato, e lo si scolla delicatamente a mezzo spessore, mantenendo quindi in sede il periostio, per ribaltare così il lembo vestibolarmente.

Il periostio viene resecato in corrispondenza degli impianti per permettere la sostituzione delle viti primarie di chiusura con viti secondarie di guarigione transmucosa (Figg. 24-25).

Il lembo cheratinizzato viene quindi suturato con filo Vycril 5-0 mediante punti a materassaio verticale.

FASE PROTESICA

Ottenuta la guarigione della seconda fase chirurgica, si procede con la presa d'impronta.

Vengono quindi modellati i monconi e avvitati agli impianti. 

Infine viene cementato il ponte in lega preziosa e ceramica.

Si noti il guadagno in spessore della cresta (Figg.27-28 in confronto alle Figg. 4-5), nonchè l'abbondante guadagno di gengiva cheratinizzata.

Estrazione di dente del giudizio impattato in semiritenzione ossea mediante ausilio della piezochirurgia

La piezochirurgia è una tecnologia affermatasi all'inizio degli anni 2000, e permette di operare in massima sicurezza quando si tratta di eseguire fini resezioni ossee in zone in cui necessita particolare attenzione per non lacerare tessuti molli, data la peculiarità di tagliare solo i tessuti mediante la punta vibrante ad ultrasuoni.

Nel caso dell'estrazione dei denti del giudizio inferiori è sempre utile poter eseguire la sindesmotomia , cioè l'allargamento dello spazio tra dente ed osso in tutta sicurezza, data la vicinanza del Nervo Alveolare Inferiore.

Nel caso in questione, come si può vedere dalle immagini radiografiche TC-Cone beam e cliniche (Fig.1), abbiamo un 4.8 orizzontale, in semi-inclusione fosse, impattato contro il secondo molare inferiore adiacente.
Si noti come la radice distale sia in stretto contatto con il Nervo.

L'intervento è stato condotto mediante incisione intrasulculare al secondo molare ed estesa per circa 2 cm lungo la branca montante della mandibola (Fig.2).

Per rendere possibile l'avulsione è stata condotta coronotomia (Fig.3).
Quindi, con l'ausilio dell'unità piezosurgery, è stata condotta osteotomia vestibolare (Fig.4) per agevolare le successive manovre estrattive, e sindesmotomia lungo l'asse lungo della radice distale.

Quindi le radici sono state sezionate (rizotomia) e divise (Fig.5)

Così facendo è sufficiente utilizzare le leve a disposizione per estrarre le radici. Particolarmente difficoltosa è stata l'estrazione della radice distale a causa dell'apice ricurvo (Fig.6).

Tra gli altri vantaggi dell'utilizzo della piezochirurgia ricordiamo la formazione di radicali liberi dell'Ossigeno, provocati dalla vibrazione ultrasonica dell'acqua, che rende il campo chirurgico più pulito e soggetto a fenomeni di guarigione-riparativi più rapidi e con minori complicanze infettive.

Sicuramente il vantaggio maggiore consiste nel poter operare senza lo stress del rischio di lesionare strutture delicate quali nervi e tessuti molli del lembo d'accesso.