Guargione di lesione endo-parodontale.

Come conseguenza di una necrosi dentaria, si viene a formare una paradentite apicale, frutto di una risposta immunitaria, che attraverso il rilascio di citokine attivanti la linea cellulare osteoclastica, comporta il riassorbimento dell'osso apicale, una vera e propria osteite.

Spesso una lesione apicale, il ben noto e volgarmente detto "granuloma" , rimane silente nel tempo, clinicamente asintomatico,  e viene evidenziato occasionlmente mediante esami radiografici.

E' una situazione clinica da non sottovalutare, in quanto possibile concausa di malattie reumatiche e in relazione con il mantenimento di malattie autoimmunitarie.

In alcuni casi l'osteite, per fenomeni di suppurazione, dà origine a pus, che tramite un tragitto fistoloso si apre verso l'esterno.

Inoltre, in alcuni casi, si crea una continuità tra i tessuti periapicali e quelli parodontali, per cui si può venire a formare una tasca parodontale, a volte attiva,  con tutte le sue caratteristiche (profondità di sondaggio e sanguinamento) verificabili.

E' la cosiddetta "lesione endo-parodontale".

E' il caso di questa ragazza di 11 anni, M.N.

La paziente ha lamentato la comparsa di una "pustolina" da cui usciva pus saltuariamente tragli apici di 22 e 23, e in concomitanza della fuoriuoscita di esso, il dolore sottostante, mai troppo acuto, regrediva.

Questa situazione è perdurata per circa 6 mesi.

Giunta alla Nostra osservazione, risultava dall'anamnesi un trauma contusivo rimediato qualche anno addietro in suddetta zona.

Il dente 22 presentava una modica mobilità (grado 1), non discromia, non dolore significativo alla percussione, ed un test al freddo dubbio. Non mostrava sensibilità al caldo.
Data la maggiore mobilità abbiamo deciso di splintare 22 a 21.

Data la situazione di dubbio, abbiamo
anche pensato che la (poca, comunque) sensibilità al freddo dipendesse dalla sensibilità degli elementi contigui, sicuramente vitali.

Il quadro radiografico mostrava una appena evidente e dubbiamente non inequivocabile lesione periapicale osteoaddensante (più frequntemente si constata una quadro di osteorarefazione), e la fistolografia indirizzava verso il parodonto del 23 contiguo.

Veniva performato anche il sondaggio parodontale che evidenziava profondità di sondaggio di 13 mm sia distalmente al 22 che mesialmente al 23, con BOP+ (sanguinamento).
Questo comportava ulteriore incertezza diagnostica, data anche la sensibilità dubbia a carico di 23 dopo test al freddo.

Il dubbio era: eseguire la terapia canalare ad entrambi gli elementi, con la certezza di fare un overtreatment, oppure attendere qualche giorno e ripetere tutti i tests diagnostici?
Eseguire una levigatura radicolare o aprire un lembo esplorativo?
Sin dall'inizio (mi sono anche consultato con un amico collega di grande esperienza e competenza presso cui anni addietro frequentai il Corso di Parodontologia che avrebbe segnato una svolta alla mia carriera professionale), ho valutato di adire verso una terrapia parodontale solo dopo aver superato la fase endodontica, confidando che essa da sola fosse sufficiente a risolvere il quadro clinico.

Dopo alcuni giorni, data la mobilità maggiore di 22, si è quindi optato per un "Test di cavità", cioè procedere con la turbina senza anestesia verso la cavità pulpare.

La camera pulpare è stata raggiunta senza provocare dolore, quindi la diagnosi di necrosi dentaria si è rivelata corretta. Conseguentemente abbiamo assunto che il sondaggio parodontale dipendesse dalla lesione endodontica, che estendendosi sia al parodonto di 22 che al parodonto di 23,  configurasse il chiaro quadro delle lesione endo-paro.

Strumentando il canale, si apprezzava odore di gangrena.

Dopo accurato lavaggio con ipoclorito di sodio e strumentazione mediante tecnica mista (strumenti mauali/rotanti in NiTi) sotto diga, abbiamo eseguto medicazione intermedia mediante Idrossido di calcio, per favorire l'apecificazione di un apice beante (al forame apicale si impegnava il file #60).

Il trattamento endodontico è iniziato a marzo 2017, e la terapia canalare è stata completata nel gennaio 2018.

Alcuni mesi dopo, periodo in cui è guarita la fistola, residuando una piccola cicatrice discromica sulla mucosa orale vestibolare, sono rientrato per terminare la terapia canalare, verificando il restringimento del lume apicale, da permettere un perfetto sigillo endodontico, mediante tecnica ad onda di condensazione a caldo della guttaperca.

Controllo a 2 mesi dalla medicazione

Controllo a novembre 2017

(9 mesi dopo la medicazione; riassorbimento importante dell'idrossido di calcio)

I parametri parodontali di tasca sono rientrati

Anche la radiografia endorale confermava una regressione della lesione endodontica iniziale.

La guargione apicale ha condotto anche alla guargione parodontale, per cui il sondaggio ora rivelava la misurazione di tre millimetri, senza evidenza di sanguinamento indotto; anche la mobilità è rientrata ed il dente ora mostrava la mobilità fisiologica pertinente ad un parodonto sano.

La situazione viene ora mantenuta sotto controllo semestrale clinico e annuale radiografico.

E la ragazzina non rischia più di rimanere priva di un incisivo laterale a 11 anni.