Impianti sottocrestali, platform switching e apposizione di osso coronale

E' noto che quando si utilizzano monconi aventi lo stesso diametro dell'impianto, all'atto della protesizzazione, si riforma l'ampiezza biologica, che corrisponde, radiologicamente e clinicamente, ad un cono di riassorbimento osseo coronale.

Tuttavia, Lazzara e Porter nel 2006 (Platform switching: a new concept in implant dentistry  

for controlling postoperative crestal bone levels   Int J Perio Rest Dent 2006; 26:9-17) notarono  come, se al posto del moncone avente stesso diametro dell'impianto si utilizzava un moncone più stretto, "switchato", tale cono di riassorbimento non si formava.

Il motivo è nel fatto che per quanto minimo sia il gap tra piattaforma implantare e moncone (nell'ordine di micron), esiste sempre una zona di irritazione che obbliga i tessuti a riposizionarsi più apicalmente, da cui il cono di riassorbimento suddetto.

In particolare, mediante l'utilizzo di impianti posizionati 0.5-1 mm sottocrestali, quindi con il colletto non liscio ma interamente in titanio etchato si può addirittura assistere ad APPOSIZIONE di osso soprala piattaforma dell'impianto, permettendo così, congiuntamente ad una corretta gestione dei tessuti molli periimplantari (collare di gengiva cheratinizzata) una migliore percentuale di successo e non solo di sopravvivenza implantare.

Tale tecnica è resa possibile mediante l'utilizzo di impianti ETK Naturactis, nati per essere posizionati sottocrestali e per consentire questa apposizione ossea.

In questo caso clinico come si evince dalla radiografia eseguita a sei mesi di distanza dal carico, non solo è assente il cono di riassorbimento ma si può evidenziare una notevole apposizione ossea coronale.

L'impianto, un Naturactis lungo 10 mm e largo 4, è stato posizionato effettuando contestualmente un rialzo del seno mascellare sec. Summers con osteotomi.
La guarigione dell'impianto è avvenuta sottogengivale e in seconda chirurgia è stata apposta vite tappo transmucosa, incrementando l'altezza del tessuto cheratinizzato periimplantare mediante lembo a mezzo spessore riposizionato apicalmente  L'abbondanza di gengiva cheratinizzata che ne è risultata ha dovuto richiedere una chirurgia correttiva mediante elettrobisturi (contouring estetico). Quindi il moncone, a connessione conometrica e switchato, è stato protesizzato mediante corona in lega aurea e ceramica.

Rigenerazione tissutale guidata (GTR) in lesione parodontale grave su molare

La paziente, di 42 anni, soffre di una forma aggressiva di parodontite diffusa su tutti i sestanti, compreso un impianto che ha avuto una importante periimplantite.

La nostra attenzione in questo caso si focalizza sulla tasca parodontale grave in corrispondenza di 3.6, primo molare inferiore di sinistra.

Il caso iniziale è documentato dalla figura 1, in cui si possono vedere il caso iniziale e la radiografia preliminare. Il dente presenta mobilità di grado 1 e sondaggi fino a 11 mm, BOP+.

Nonostante non si noti una significativa perdita di tessuto, dalla semplice ispezione visiva,  la tasca presenta un difetto a tre pareti.

Dopo la consueta terapia causale, viene quindi attuato attuato l'intervento chirurgico.

Nella figura 2 si può notare come si presentino i tessuti all'apertura del lembo (2a, 2b) e dopo accurate manovre di root planing, mediante ultrasuoni (2d) e curettes manuali (2e), che prevedono anche la completa rimozione del tessuto di granulazione che riempie la tasca.

Si noti in particolare nella figura (2c) l'abbondante presenza di tartaro radicolare sottogengivale, aspetto causale della patologia.

Nela figura 3 si nota come si presentano i tessuti duri e molli dopo accurata toeletta chirurgica (3a).

Viene successivamente eseguita un'osteoplastica correttiva per armonizzare le parabole ossee mediante strumenti rotanti (3b) e successivamente mediante il più raffinato ausilio dell' Unita Piezosurgery (3c). Infine le radici vengono ulteriormente allisciate mediante getto a pressione di polvere di  glicina (Perioflow) (3d).

I lembi vengono passivati per poter coprire successivamente l'innesto (3e).

Nella figura 4 sono descritte le fasi dell'innesto per la GTR.

Dapprima viene sagomata una pellicola di carta stagnola sterile sul sito che accoglierà l'innesto di osso demineralizzato di origine suina (4b,4c,4d), per poter sagomare correttamente la membrana in Vycril che coprirà tale innesto (4a,4e)).

L'intervento termina con la sutura mediante filo in Vycril 5-0 con punti a materassaio orizzontali modificati sec. Gottlow e verticali.

Nella figura 5 si può notare il risultato a 12 e 18 mesi: c'è una completa stabilità dei tessuti duri e molli, una significativa riduzione della profondità di sondaggio e l'assenza di sanguinamento al sondaggio.

Il tutto documentato mediante radiografia endorale circa la rigenerazione ossea avvenuta.

La guarigione delle lesioni endodontiche

Cos'è una lesione endodontica?

E' un'infezione dell'apice dentario, dovuta alla necrosi della polpa dentaria. Nella terminologia comune essa viene indicata con il nome di "Granuloma".
E' a tutti gli effetti un'osteite, ovvero l'osso di supporto del dente viene sostituito da un tessuto molle di granulazione, un tessuto infiammatorio.

Per quale motivo la polpa del dente muore?
Le cause possono essere diverse: una carie penetrante oppure un trauma, oppure un'infezione a partenza dal parodonto che induce necrosi retrograda.

Nel caso presentato la causa è di origine incerta, probabilmente un trauma di cui il paziente, 25 anni, non ricorda.

Si può notare un'area radiografica di radiotrasparenza in prossimità dell'apice che si estende in senso apico coronale. Essendo necrotico il dente, il nervo non trasmette più gli stimoli termici, per cui, in seguito alla stimolazione al freddo o al caldo, non si ha nessuna risposta. E' presente invece una leggera sensibilità dolorifica alla percussione.

Va notato che la necrosi è stata diagnosticata occasionalmente senza che il paziente riferisse alcun disturbo specifico, in seguito all'esecuzione di una Ortopantomografia.

E' necessario curare lesioni siffatte, in quanto potenzialmente causa di ascesso o di ulteriore estensione del tessuto granulomatoso, che ridurrebbe la possibilità di poter eventualmente sostituire l'elemento dentario con un impianto a meno di interventi di chirurgia rigenerativa.

Ma, in ogni caso, se curabile e recuperabile, è sempre meglio il dente naturale all'impianto.

QUALE CURA APPORTARE

La lesione endodontica va curata mediante Terapia canalare, che comunemente viene chiamata "devitalizzazione".

Essa consiste nell'aprire la cavità pulpare per permettere l'asportazione dei detriti necrotici all'interno del canale, che rappresentano la causa della lesione osteitica.

nel fare questo, occorre rimuovere con strumenti appositi i residui necrotici di polpa fino all'apice dentario.

Per essere sicuri di una radicale disinfezione, condotta mediante instillazione di ipoclorito di sodio, ci si può avvalere di un rilevatore elettronico di apice che segnala la profondità a cui si arriva, congiuntamente all'esecuzione di una radiografia che ne confermi la precisione.

Una volta sicuri di raggiungere l'apice dentario, il canale viene alesato per rimuovere tutti i detriti residui, e sagomato per accogliere un cono di guttaperca termoplasticizzata che sigilli ermeticamente il canale, onde evitare il prolferare di batteri che alimentino la lesione.

Dopo circa 4 mesi, la bontà della cura eseguita determinerà la guarigione della lesione, che consiste nella riossificazione della stessa.

SINDROME METABOLICA, ALIMENTAZIONE E PARODONTITE (a cura del Dr. Cristiano Daviso)

Negli ultimi anni si è focalizzato molto sul concetto di SINDROME METABOLICA.

Il motivo per cui molti studi e risorse sono stati impiegati per la ricerca clinica, è che questa sindrome riesce a spiegare tutta una serie di manifestazioni fisiopatologiche riconducibili ad un corretto approccio alimentare; quindi, se da un lato la sindrome è correlata ad aumentati rischi cardiovascolari (con conseguente aumentata mortalità), dall’altro può essere correggibile mediante l’accortezza di condurre un atteggiamento alimentare appropriato.

Chiariamo quindi cosa si intende per Sindrome metabolica.

La Sindrome consiste nella sua piena definizione in (Circulation 120:1640-1645, 2009):

• adiposità addominale
• dislipidemia (aumento dei trigliceridi e del colesterolo)
• insulino-resistenza (e conseguentemente aumentato rischio di diabete)
• ipertensione arteriosa
• stato pro-trombotico (favorente la trombosi)
• stato infiammatorio
• fegato grasso

Tutte queste manifestazioni possono essere più o meno associate, in vari gradi.

Possono inoltre esister varie comorbidità, quali l’ovaio policistico, l'infertilità e disordini immunologici, oltre a svariate manifestazioni cliniche tuttora al vaglio della ricerca.

L’aspetto più importante, in termini sia di salute che di spesa pubblica, è che :

LA SINDROME METABOLICA E’ASSOCIATA AD UN MAGGIOR RISCHIO DI MALATTIA CARDIO-VASCOLARE DI TIPO TROMBOTICO, cioè espone ad un maggior rischio di infarto miocardico, e di ictus cerebrale (J Am Coll Cardiol 49:403-414, 2007; Am J Cardiol 93: 136-141, 2004)

La causa principale è da ritrovarsi in una alimentazione disequilibrata, in cui prevalga il carico di carboidrati, che è il motivo principale per cui viene prodotta dal pancreas una quantità crescente di insulina.

L’insulina ha un ruolo importantissimo, che è quello di favorire l’ingresso degli zuccheri circolanti nel sangue, dopo essere stati assunti nutrendosi, all’interno delle cellule per poter fornire energia a tutti i processi metabolici di cui le cellule vivono.

Il problema è che tanto più il pancreas è stimolato a produrre insulina, e quanta più insulina viene prodotta, questa è sempre meno efficace nell’espletare la sua funzione, e quindi il pancreas è stimolato a produrne sempre di più.

Si verifica allora uno stato di IPERINSULINISMO,

L’insulina in eccesso provoca l’aumento del deposito dei grassi, soprattutto a livello addominale, e quindi favorisce l’OBESITA’.

La Sindrome metabolica è associata ad un aumentato rischio di diabete, da 2 a 7 volte, in accordo a diversi studi condotti in merito (Diabetes Care, 1999, Diabetes 2002, Am J Epid 2002, Diab Res Clin Pract 2004, Circulation 2005, Arch Int Med 2005, Atherosclerosis 2006, JCEM 2006, Diabetes Care 2007).

Quindi obesità, diabete, e le conseguenze di questi, favoriscono l’aumentato rischio di malattia  cardiovascolare (Diabetes Care, 24:683,2001)

Gli obbiettivi terapeutici sono volti al ridurre in toto il rischio cardiovascolare.

L’ ALIMENTAZIONE

Oltre all’intervento terapeutico farmacologico (e quindi ricorrendo all’uso di ipoglicemizzanti orali, antiaggreganti, antilipidemici, antiipertensivi) è molto importante l’adozione di un corretto stile di vita, improntato ad ATTIVITA’ FISICA e ALIMENTAZIONE CORRETTA.

Un’alimentazione corretta ed un’attività fisica regolare sono innanzitutto in grado di PREVENIRE l’insorgenza della Sindrome metabolica.

A Sindrome metabolica conclamata, tuttavia è ancora possibile, entro certi limiti, arrivare ad una regressione dei vari sintomi, senza intervento farmacologico.

Uno degli aspetti patofisiologici legati alla Sindrome metabolica è lo STATO INFIAMMATORIO corporeo., associato ad aumentato rischio cardiovascolare, a riduzione dell’efficienza metabolica delle cellule ed al rischio tumorale.

Una dieta squilibrata può incrementare lo stato di acidosi legato all’infiammazione.

Occorre pertanto ridurre gli alimenti acidi, soprattutto i carboidrati (non necessariamente puri, ma presenti in svariati cibi o bevande, quali le bevande gassate, assolutamente da evitare), e favorire l’assunzione di alimenti alcalinizzanti.

A puro titolo di esempio viene di sopra riportata una tabella che cataloga i cibi in acidificanti ed alcalinizzanti

Un’altra accortezza è quella di assumere come minimo 2 litri di acqua al giorno, per diluire l’acidosi.

Ovviamente, affinché l’atteggiamento alimentare che si intende intraprendere non sia troppo limitativo (con conseguente rischio di un fallimento per mancata compliance a lungo termine), si può tollerare l’assunzione di carboidratii nelle prime ore del mattino (Cronodieta).

Infatti, nelle prime ore del mattino, l’attività dell’insulina favorente l’accumulo del grasso è contrastata dal picco di secrezione degli ormoni corticosteroidei (cortisolo).

Inoltre, l’aumentata attività diurna comporta un maggior consumo naturale di zuccheri, da richiedere meno azione insulinica.

Sono, in ogni caso, da preferire cereali integrali rispetto a quelli raffinati (pane integrale vs. pane bianco)

Per contro, alla sera, essendo rallentata l’attività consuma-zuccheri, sarà più facile avere azione liposintetica insulinica.

Alla sera sarà da preferire un regime alimentare proteico e fortemente alcalinizzante (per contrastare l’effetto acidogenico delle proteine).

I migliori alimenti alcalinizzanti sono le verdure crude.

PARODONTITE E SINDROME METABOLICA

Come dicevamo, lo stato infiammatorio è uno stato caratteristico della Sindrome metabolica.

Ogni focus infettivo è correlato ad un aumento dell’attività infiammatoria, dimostrabile con un aumenti dei valori della PCR (Proteina C reattiva) nel sangue.

La Parodontite è una malattia dell’attacco parodontale dei denti (ovvero quella struttura che ancora i denti all’osso mandibolare o mascellare), caratterizzata da un’infezione batterica e conseguentemente da un’infiammazione locale con ripercussioni sistemiche.

L’infiammazione locale comporta il riassorbimento osseo e la conseguente perdita degli elementi dentari.

La Malattia parodontale, o parodontite, vede come cause la predisposizione genetica ed il mancato controllo della placca dentaria.

La formazione di un biofilm batterico sull’interfaccia dente-gengiva è il fattore scatenante l’insorgenza della parodontite.

Concause possono essere lo stress, il fumo, e fattori locali quali restauri dentari incongrui.

Essendo una malattia cronica, non è possibile ottenere una guarigione: tuttavia è possibile curarla e tenerla sotto controllo, sia per avere benefici locali (mantenimento dei denti) che per i benefici sistemici (riduzione dell’infiammazione sistemica).

La terapia consiste nel sottoporsi a sedute di igiene professionale volte a rimuovere le cause (terapia causale) ed eventualmente ad interventi chirurgici.

La parodontite secondo alcuni autorevoli autori,

VA CONSIDERATA COME UN ASPETTO DELLA SINDROME METABOLICA 

(Nihimura F et al.,Periodontal disease as a part of the insulin resistance syndrome in diabetic patients J Int Acad Periodontol 2005;7: 16-20; Cornier MA et al.,The metabolic syndrome Endocr Rev 2008; 29:777-822; Nibali L et al., Association between Metabolic Syndrome and periodontitis: a systematic review and meta-analysis  J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 913)

Il movente patofisiologico è da considerarsi come un aumento dell’insulina e conseguentemente a quell’ insulinoresistenza, che come abbiamo visto prima, si correla alla sindrome metabolica (Genco RJ et al. A proposed model linking inflammation to obesity, diabetes and periodontal infections. J Periodontol 2005; 76:2075-84) .

Pertanto, l’assunzione di un corretto stile di vita, volto all’attività fisica, ad una corretta alimentazione e, per quanto concerne il nostro punto di vista, quello odontostomatologico,  in un’attenta e scrupolosa cura domiciliare e professionale dell’igiene orale.

Faccette estetiche in ceramica

La paziente, una giovane donna, presenta discromia sull'incisivo laterale sinistro e un incisivo laterale (destro) in cross bite e di dimensioni ridotte rispetto all'omologo controlaterale.

Per correggere l'estetica, come da rischiesta dellla paziente, proponiamo di scegliere la riabilitazione mediante faccette in ceramica piuttosto che quella mediante corone totali tradizionali.
Il vantaggio derivante dalla scelta consiste nell' abradere il minor tessuto dentario possibile e quindi di essere maggiormente conservativi.
Un altro vantaggio è rappresentato dal margine di preparazione appena sopra-gengivale per permettere la minor invasione possibile del solco gengivale.

Le faccette in ceramica, ceramica feldspatica, pur essendo estremamente sottili, possiedono quell'opacità e quella robustezza tale da coprire discromie e correggere la forma.

Dopo una settimana, tempo durante il quale la paziente ha portato dei provvisori in composito ribasati e cementati provvisoriamente, si procede alla cementazione.
La procedura di cementazione (cementazione adesiva mediante cemento composito duale) presenta la maggiore difficoltà di tutta la riabilitazione, in quanto è necessario l'isolamento tramite diga di gomma, ribattuta in maniera scrupolosa nei solchi gengivali.
Ogni faccetta viene cementata singolarmente.
Al termine della cementazione, vengono rifiniti i bordi e levigati per non avere soluzioni di continuo all'interfaccia ceramica/cemento/dente.
Infine vengono tarate l'occlusione ed i movimenti di  lateralità/protrusione.

Al termine della cementazione si può notare come la discromia dell'incisivo centrale sinistro e l'ipoplasia dell'incisivo laterale destro siano state brillantemente corrette, conferendo al sorriso un aspetto armonico.

Si ringrazia il Laboratorio Odontotecnico Rinaldi del Sig. Odt. Daniele Rinaldi per il prezioso lavoro di manifattura protesica.

Split crest mediante piezochirurgia combinato a mini-rialzo transcrestale e GBR per inserimento impianti in cresta mascellare atrofica

La paziente, di anni 50 si presenta alla nostra osservazione per la riabilitazione dell'arcata mascellare sinistra, possibilmente mediante protesi fissa.

FASE DIAGNOSTICA

La paziente presenta un moncone non più congruo del canino superiore sinistro, ex pilastro di ponte, rimosso per la perdita dei pilastri posteriori (Figg.1,2)

Dalla TC/Cone beam si evince la marcata atrofia della cresta edentula, sia in senso orizzontale che in senso verticale (Fig.3)

Di fronte alla complessa gestione dell'atrofia orizzontale, che avrebbe previsto un innesto ad onlay con prelievo extraorale (e quindi con ricovero ospedaliero, narcosi e prolungato tempo di restituito ad integrum).

Si opta quindi per estrarre il moncone del canino, eseguire la socket-preservation, e attendere la rigenerazione alveolare e gestire la riabilitazione occupandoci solamente dell'atrofia verticale, programmando un intervento di split crest  combinato a minirialzo di seno mascellare ed eventualmente Guided Bone Regeneration (GBR) mediante osso xenologo e membrana.

1°FASE CHIRURGICA

split crest, minirialzo di seno,inserimento impianti e GBR

Dopo circa 4 mesi dall'estrazione del canino, viene programmato l'intervento per inserire due impianti in posizione 2.3 e in 2.5 per ottenere due pilastri per un ponte di tre elementi implantosupportato.

La cresta si presenta di spessore ridotto (atrofia verticale) come da Figg.4 e 5.

Viene incisa la cresta mediante lama 15c (Fig.6) e successivamente scollato il periostio per scheletrizzare la cresta, mantenendolo aderente all'osso più apicalmente per consentire la frattura indotta dallo split crest "a legno verde" (Fig.7).

Mediante l'inserto seghettato dell'unità piezosurgery viene condotta un'incisione in cresta per poterla "splittare" (Fig.8). L'ausilio della piezochirurgia permette di operare in tutta sicurezza e precisione, minimizzando la perdita di tessuto intercorticale altrimenti verificabile mediante utilizzo di tradizionali strumenti rotanti.

L'incisione piezochirurgica viene condotta per una profondità di almeno 5-6 mm.

Si inserisce quindi un divaricatore mediante micromotore chirurgico a torque controllato a 20 N, inferiore alla soglia di frattura dell'osso e lo si lascia agire per permettere alle fibre elastiche dell'osso di distendersi e quindi alla cresta di allargarsi (Fig.9).

Lo split crest viene ulteriormente incrementato aiutandoci con un osteotomo dello stesso diametro dell'impianto previsto (Fig.10), anche per eseguire contestualmente un mini-rialzo di seno mascellare secondo Summers modificato.

Si può notare al termine della fase di espansione della cresta quanto spazio utile si sia creato per permettere l'inserimento dell'impianto in sede 2.5. (Fig.11)

Viene quindi inserito l'impianto (Lunghezza 10 diametro 4) con l'ausilio del cricchetto dedicato. (Fig. 12-13).

Quindi si procede all'inserimento dell'impianto in sede 2.3.

Viene eseguito l'invito mediante inserto clindrico montato sull'unità piezosurgery.

Il vantaggio rispetto ad una fresa pilota è quello di poter procedere con estrema delicatezza, centrando il foro d'invito senza rischiare di bucare una delle due corticali e quindi compromettere il corretto posizionamento dell'impianto (Figg. 14-15-16).

Gli impianti ora sono inseriti nelle posizioni previste (Fig.17).

Per poter procedere alla GBR occorre passivare adeguatamente il lembo chirurgico mediante incisioni periostee. Si noti in Fig.18 come, una volta passivato il lembo, possa essere allungato per poter ricoprire il successivo innesto senza tensioni che rischierebbero di far saltare le suture e così compromettere il buon esito della rigenerazione.

Siccome nella porzione più mesiale la cresta vestibolare ottenuta dallo split era estremamente sottile, abbiamo optato per rimuoverla e supplire mediante innesto di osso xenologo poi ricoperto mediante membrana in PGA (Vycryl), in doppio strato, a cavallo dell'innesto (Figg. 19-20).

Il lembo viene quindi suturato al palato mediante sutura in Vycril 4-0 mediante punti a materassaio orizzontale.

Nella Fig.22 si può notare come si presenta la cresta dopo circa quattro mesi dall'intervento, completamente sigillante l'innesto, prima di procedere alla seconda fase chirurgica, prevista ai sei mesi.

2°FASE CHIRURGICA

management dei tessuti molli

Passati sei mesi dall'inserimento degli impianti (periodo in cui il materiale da innesto ha guidato la neorigenerazione dell'osso periimplantare), per poter creare un'adeguata banda di gengiva cheratinizzata vestibolare ai profili di emergenza dei monconi protesici, programmiamo un intervento di chirurgia plastica.

Come si vede in Fig. 23, viene incisa una linea sul palato, dove c'è abbondanza di tessuto cheratinizzato, e lo si scolla delicatamente a mezzo spessore, mantenendo quindi in sede il periostio, per ribaltare così il lembo vestibolarmente.

Il periostio viene resecato in corrispondenza degli impianti per permettere la sostituzione delle viti primarie di chiusura con viti secondarie di guarigione transmucosa (Figg. 24-25).

Il lembo cheratinizzato viene quindi suturato con filo Vycril 5-0 mediante punti a materassaio verticale.

FASE PROTESICA

Ottenuta la guarigione della seconda fase chirurgica, si procede con la presa d'impronta.

Vengono quindi modellati i monconi e avvitati agli impianti. 

Infine viene cementato il ponte in lega preziosa e ceramica.

Si noti il guadagno in spessore della cresta (Figg.27-28 in confronto alle Figg. 4-5), nonchè l'abbondante guadagno di gengiva cheratinizzata.

Estrazione di dente del giudizio impattato in semiritenzione ossea mediante ausilio della piezochirurgia

La piezochirurgia è una tecnologia affermatasi all'inizio degli anni 2000, e permette di operare in massima sicurezza quando si tratta di eseguire fini resezioni ossee in zone in cui necessita particolare attenzione per non lacerare tessuti molli, data la peculiarità di tagliare solo i tessuti mediante la punta vibrante ad ultrasuoni.

Nel caso dell'estrazione dei denti del giudizio inferiori è sempre utile poter eseguire la sindesmotomia , cioè l'allargamento dello spazio tra dente ed osso in tutta sicurezza, data la vicinanza del Nervo Alveolare Inferiore.

Nel caso in questione, come si può vedere dalle immagini radiografiche TC-Cone beam e cliniche (Fig.1), abbiamo un 4.8 orizzontale, in semi-inclusione fosse, impattato contro il secondo molare inferiore adiacente.
Si noti come la radice distale sia in stretto contatto con il Nervo.

L'intervento è stato condotto mediante incisione intrasulculare al secondo molare ed estesa per circa 2 cm lungo la branca montante della mandibola (Fig.2).

Per rendere possibile l'avulsione è stata condotta coronotomia (Fig.3).
Quindi, con l'ausilio dell'unità piezosurgery, è stata condotta osteotomia vestibolare (Fig.4) per agevolare le successive manovre estrattive, e sindesmotomia lungo l'asse lungo della radice distale.

Quindi le radici sono state sezionate (rizotomia) e divise (Fig.5)

Così facendo è sufficiente utilizzare le leve a disposizione per estrarre le radici. Particolarmente difficoltosa è stata l'estrazione della radice distale a causa dell'apice ricurvo (Fig.6).

Tra gli altri vantaggi dell'utilizzo della piezochirurgia ricordiamo la formazione di radicali liberi dell'Ossigeno, provocati dalla vibrazione ultrasonica dell'acqua, che rende il campo chirurgico più pulito e soggetto a fenomeni di guarigione-riparativi più rapidi e con minori complicanze infettive.

Sicuramente il vantaggio maggiore consiste nel poter operare senza lo stress del rischio di lesionare strutture delicate quali nervi e tessuti molli del lembo d'accesso.